Управление рисками инфекций у родильниц: оценка вклада социальных факторов в формирование колонизации резистентными штаммами условно-патогенных микроорганизмов

Уважаемая Анастасия Андреевна!
Спасибо за Ваш вопрос. На основании выявленной сильной статистической связи между длительной госпитализацией и риском колонизации резистентными штаммами УПМ (RR=3,431 для послеродовой госпитализации >5 дней) мы хотим предложить следующие рекомендации по оптимизации сроков госпитализации:
1. Внедрение стратифицированного подхода к выписке на основе клинических путей:
- После неосложненных естественных родов: активно готовить к выписке на 2-3 сутки при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка, завершения основных скрининговых процедур у новорожденного и успешного установления лактации;
- После неосложненного кесарева сечения: оптимизировать послеоперационное ведение (ранняя активизация, адекватное обезболивание, контроль функции кишечника) для сокращения сроков госпитализации до 4-5 суток.
2. Для пациенток с факторами риска (низкий социально-экономический статус, отягощенный акушерский анамнез), у которых риск колонизации повышен, но которые клинически готовы к выписке, необходимо организовать усиленное амбулаторное наблюдение (патронаж, телефонное сопровождение) вместо продления госпитализации без прямых медицинских показаний.
3. Для пациенток, требующих длительной госпитализации (из-за осложнений у матери или ребенка), необходимо усилить режим инфекционного контроля: рассмотреть возможность изоляции, строгое соблюдение санэпидрежима и, возможно, проведение активного микробиологического мониторинга для раннего выявления и предотвращения распространения резистентных штаммов.
Главный принцип, который мы предлагаем – это сокращение длительности госпитализации до клинически обоснованного минимума, который является ключевой организационной мерой по снижению риска колонизации резистентными штаммами УПМ.

Уважаемый Владимир Михайлович! Спасибо за Ваши вопросы.
1. Критерием отнесения к группе «клинически здоровых родильниц» являлось отсутствие диагностированных послеродовых инфекционных осложнений (эндометрит, нагноение швов, мастит, послеродовая лихорадка и т.д.) на момент взятия биоматериала перед выпиской. Это стандартный эпидемиологический подход для изучения именно колонизации, а не инфекции.
Данные критерии не исключали женщин с бессимптомной колонизацией, что и являлось целью нашего исследования — изучить факторы риска именно бессимптомного носительства резистентных штаммов у женщин без проявлений клиники инфекции. Таким образом, критерии не исключали, а, наоборот, целенаправленно позволяли выявить такую колонизацию.
2. Да, в ходе исследования были выявлены конкретные фенотипы резистентности у основных условно-патогенных микроорганизмов.
Наиболее часто встречающиеся фенотипы резистентности можно описать следующим образом:
a) Для Enterococcus faecalis (14 изолятов, 6 резистентных):
- Наиболее распространенным фенотипом была резистентность к гентамицину (выявлена у 5 из 6 резистентных изолятов).
- Реже встречалась множественная резистентность к гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину и цефотаксиму (1 изолят).
b) Для Escherichia coli (54 изолята, 24 резистентных):
- Спектр резистентности был значительно шире. Часто встречалась резистентность к аминогликозидам (гентамицин, амикацин – 12 изолятов) и цефалоспоринам III поколения (цефотаксим – 12 изолятов).
- Также часто отмечалась резистентность к фторхинолонам (ципрофлоксацин, левофлоксацин – 11 изолятов).
- Характерно наличие множественной лекарственной устойчивости, например, сочетание резистентности к гентамицину+амикацину (6 изолятов) или к ципрофлоксацину+цефотаксиму (3 золята).
c) Для Staphylococcus aureus (9 изолятов, 3 резистентных):
- Выявлены фенотипы, включающие резистентность к гентамицину (2 изолята) и макролидам/линкозамидам (клиндамицин+эритромицин – 1 изолят).
Кроме того, были зарегистрированы единичные случаи выделения резистентных и чувствительных штаммов других видов УПМ: Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Citrobater freundii, Citrobacter koseri, Morganella morganii. Их ограниченное количество или отсутствие устойчивости к антимикробным препаратам не позволяет выявить статистически значимые закономерности или обобщить профили резистентности.
Что касается корреляции между определенными фенотипами резистентности и конкретными социальными факторами: в рамках данного исследования такой анализ не проводился. Изучалось совокупное влияние социальных, клинических и организационных факторов на общий риск носительства любых резистентных штаммов, без их дифференциации на конкретные виды микроорганизмов или профили резистентности.

3. Мы предполагаем, что основными механизмами, опосредующими связь между социальными факторами и колонизацией, являются:
   a. Доступность и качество медицинской помощи: жительницы сельской местности и женщины с низким социально-экономическим статусом могут позже обращаться за медицинской помощью, получать нерегулярное наблюдение во время беременности, что потенциально увеличивает частоту осложнений и, как следствие, необходимость более частых госпитализаций и вмешательств.
   b. Образовательный компонент: низкий уровень образования может коррелировать с недостаточной осведомленностью в вопросах гигиены, профилактики инфекций и нерационального использования антибиотиков (например, самолечение), что способствует селекции резистентных штаммов в микробиоме до поступления в стационар.
   c. Профессиональная деятельность и образ жизни: эти факторы могут влиять на общее состояние здоровья, нутритивный статус и состав микробиоты, косвенно предрасполагающий к колонизации более устойчивыми микроорганизмами.

Таким образом, социальные факторы выступают как фон, повышающий вероятность контакта с резистентными штаммами и/или снижающий резистентность макроорганизма к колонизации.

Уважаемый Дмитрий Дмитриевич! Спасибо за Ваш вопрос.
Вы абсолютно правы, что установление прямой микробиологической связи между штаммами матери и ребенка является ключевым элементом в понимании механизма передачи и роли носительства матери в исходах у новорожденных.
В рамках нашего текущего исследовательского плана прямое парное сравнение штаммов от матери и ребенка методами молекулярного типирования не запланировано. Это связано с дизайном настоящего исследования, которое было сфокусировано на ретроспективном анализе именно у родильниц и выявлении у них факторов риска носительства.
Наше дальнейшее исследование будет развиваться в следующем направлении:
1. Продолжить ретроспективный клинико-эпидемиологический анализ на более крупной выборке родильниц.
2. Построение прогностической модели риска.

Добрый день, Николай Николаевич! Спасибо за Ваш вопрос.
Обнаружение международных высококлоновых штаммов (таких как ST22 у S. aureus или ST40 у E. faecalis) свидетельствует о трансграничном распространении успешных клонов резистентных микроорганизмов. Эти клоны обладают повышенной заразностью, устойчивостью и способностью к длительной персистенции. Их появление в Уральском регионе — это не случайность, а часть общемировой тенденции, где резистентность не знает границ. Это может быть связано с миграцией населения (туризм/путешествия, деловые поездки и т.д.), международными поездками медперсонала или даже импортом пищевых продуктов, обсемененных данными штаммами.
Практические выводы для локального эпиднадзора:
• Необходимость молекулярного мониторинга – полученные данные доказывают, что рутинного микробиологического мониторинга (только по чувствительности к антибиотикам) уже недостаточно. Для эффективного контроля необходим постоянный молекулярно-генетический скрининг циркулирующих штаммов в стационарах.
• Штаммы, идентифицированные как международные клоны (например, ST22), должны быть внесены в список приоритетных для эпидемиологического расследования. Их обнаружение у пациента должно моментально запускать процедуру поиска контактных и возможного источника в рамках отделения или даже больницы.
• Знание о циркуляции конкретных высоковирулентных клонов позволяет более точно выбирать схемы эмпирической антибиотикотерапии и разрабатывать превентивные меры, нацеленные на их возможные пути передачи.

Добрый день, Инна Александровна! Спасибо за Ваш вопрос!
Да, выбор точного критерия Фишера абсолютно оправдан и является признаком высокого качества статистической обработки данных. Критерий хи-квадрат Пирсона дает тем более точные результаты, чем больше объем выборки и чем больше ожидаемые частоты в каждой ячейке таблицы сопряженности (общепринятое правило — ожидаемая частота должна быть >5 для всех ячеек).
В данном исследовании мы сравнивали 2 группы [В основную группу вошли пациентки с резистентными штаммами УПМ, выделенными из родовых путей (n=100), группу сравнения составили женщины, у которых были выделены УПМ без признаков резистентности, либо без выделения УПМ (n=66)]. При анализе многоуровневых категориальных переменных (например, уровень образования, виды коморбидности) некоторые категории могли быть достаточно редкими. Это приводило бы к тому, что в некоторых ячейках таблицы ожидаемые частоты оказались бы меньше 5. В такой ситуации использование критерия хи-квадрат становится некорректным и может давать ложные результаты.
Точный критерий Фишера не накладывает ограничений на ожидаемые частоты и может быть точно применен даже для малых выборок и таблиц с малыми частотами. Его использование гарантирует, что все полученные p-value и, как следствие, выводы о статистической значимости различий, являются достоверными и не подвержены ошибкам, связанным с объемом данных.

Добрый день, Регина Ринатовна! Благодарю за Ваш вопрос.
Да, абсолютно верно. В качестве следующего шага мы планируем исследовать индивидуальные особенности иммунного ответа у родильниц. Конкретно мы будем изучать уровень экспрессии набора из 7 генов (DYRK2, CCNB1IP1, TDRD9, ZAP70, ARL14EP, MDC1, ADGRE3), которые, как показано в современных работах, определяют отнесение пациентов к одной из двух групп с различным паттерном ответа на сепсис. Наша цель — выяснить, является ли этот молекулярный профиль предиктором повышенного риска развития инфекционных осложнений именно у женщин с уже установленной колонизацией резистентными штаммами УПМ.

Добрый день, Максим Владиславович! Спасибо за проявленный интерес к нашей работе!

1) Установленный факт повышенного риска носительства резистентных штаммов у жительниц сельской местности (RR=1,677) не только статистически значим, но и вполне объясним с точки зрения современной эпидемиологии. Проблема антибиотикорезистентности (АМР) действительно является более острой для сельской местности по сравнению с городской, и вот комплекс причин, которые это объясняют:
А. Факторы, связанные с сельским хозяйством и окружающей средой (Концепция «Единое здоровье») – это ключевой фактор, который часто упускают из виду, говоря только о доступности медицинской помощи:
• В сельском хозяйстве антибиотики широко используются не только для лечения, но и для стимуляции роста и профилактики заболеваний у здоровых животных. Это создает мощный селективный давление, приводящее к появлению и распространению резистентных бактерий в стадах.
• Жители сельской местности гораздо чаще находятся в тесном контакте с сельскохозяйственными животными, их кормом, продуктами жизнедеятельности и пылью животноводческих помещений. Это создает постоянный путь передачи резистентных штаммов и генов резистентности от животных к человеку через прямой контакт, загрязненную пищу или воду.
• Антибиотики и резистентные бактерии из животноводческих хозяйств могут попадать в почву и водные источники, становясь фактором риска для всего местного населения.
Б. Поведенческие и социально-экономические факторы:
• В условиях удаленности от клиник и врачей может быть более распространена практика самолечения. Это включает использование антибиотиков, оставшихся от предыдущих курсов лечения, приобретенных без рецепта «по знакомству» или даже полученных из ветеринарных аптек. Нерациональное, необоснованное и часто незавершенное применение антибиотиков — главный «драйвер» селекции резистентных штаммов у человека.
• Как правило, уровень образования в сельской местности ниже (что также подтверждается нашим исследованием: RR=1,795 для низкого уровня образования). Это может коррелировать с недостаточным пониманием опасности неконтролируемого приема антибиотиков и важности полного завершения курса лечения.
• Даже при формальной доступности медицинской помощи могут существовать экономические барьеры: затраты на транспорт до медицинского центра, необходимость брать отгул на работе. Это может задерживать обращение к врачу и способствовать попыткам решить проблему самостоятельно.
В. Особенности системы здравоохранения:
• В сельских лечебных учреждениях может отсутствовать возможность быстрого проведения микробиологических исследований (посевов) и определения чувствительности к антибиотикам. Врачи часто вынуждены назначать антибиотики эмпирически, без точного знания возбудителя и его резистентности, что может быть не всегда эффективно и способствовать отбору устойчивых штаммов.
• Жительницы села, как правило, получают высокотехнологичную акушерскую помощь в крупных перинатальных центрах (как в нашем исследовании). Однако они уже могут быть колонизированы резистентной микрофлорой, сформировавшейся в сельской среде. При госпитализации эта флора «встречается» с внутрибольничными штаммами, что может приводить к обмену генами резистентности и усугублению проблемы.
Г. Эпидемиологические особенности:
• В небольших сельских сообществах с тесными социальными связями возможна более интенсивная циркуляция резистентных штаммов внутри популяции.
• В некоторых районах менее развитая инфраструктура водоснабжения и канализации может способствовать фекально-оральной передаче резистентных микроорганизмов.

2) Данный факт можно объяснить следующими механизмами –
А. Социально-экономическая уязвимость и стресс:
• Финансовая нестабильность – незамужние девушки/женщины, особенно ожидающие ребенка, часто оказываются в менее устойчивом финансовом положении. Это может ограничивать доступ к качественному питанию, платным медицинским услугам (даже в системе ОМС), средствам гигиены и комфортным жилищным условиям. Все это ослабляет общее здоровье и иммунный статус, делая организм более восприимчивым к колонизации любыми патогенами, включая резистентные.
• Отсутствие поддержки партнера, потенциальное осуждение со стороны общества, беспокойство о будущем ребенка и своем материальном положении — мощные стрессовые факторы. Хронический стресс приводит к повышенному уровню кортизола, который подавляет иммунную систему, нарушая нормальный иммунный ответ и создавая условия для успешной колонизации УПМ.
• Супруг — это не только эмоциональная, но и практическая поддержка: помощь в быту, организация визитов к врачу, напоминание о приемах лекарств, уход в случае болезни. Отсутствие такого «буфера» увеличивает нагрузку на женщину и может приводить к пренебрежению профилактическими мерами и несвоевременному обращению за медицинской помощью.
Б. Особенности образа жизни и поведения:
• Финансовые и организационные трудности (не с кем оставить ребенка, не на что доехать) могут приводить к тому, что женщина позже обращается к врачу, реже посещает профилактические осмотры или не полностью соблюдает назначения (например, не может купить дорогой препарат или прекращает прием антибиотиков сразу после улучшения состояния). Некорректное и незавершенное применение антибиотиков — прямой путь к селекции резистентных штаммов.
• Можно предположить, что особенности полового поведения (более частная смена партнеров) до беременности могут влиять на разнообразие и состав вагинального микробиома, потенциально делая его более уязвимым для колонизации резистентными штаммами (Однако это предположение требует отдельной проверки).
В. Скрытые смещающие факторы:
• Несмотря на то, что в целом возраст в нашем исследовании не показал значимого влияния, среди незамужних матерей может быть статистически больше молодых женщин, которые в силу возраста могут иметь иные показатели здоровья и социальные привычки.
• В нашем исследовании не выявлено значимой разницы по курению, но признано, что данные могли быть неполными. В других когортах незамужний статус может ассоциироваться с более высокой распространенностью курения и других привычек, негативно влияющих на иммунитет.

3) Да, безусловно. Это запланировано, и данный блок вопросов будет одним из ключевых и приоритетных в нашей дальнейшей работе. Анализ влияния факторов со стороны медицинской помощи является абсолютно логичным, необходимым и планируемым следующим шагом. Проведенное исследование уже выявило сильную связь с организационными факторами (длительность до и послеродовой госпитализации), которые являются частью системы оказания помощи.